your challenge

Renseignez le formulaire ci-dessous et prenez connaissance des conditions générales.
Validez votre enregistrement pour un montant total de 50€ (par chèque ou par paiement sécurisé Paypal).
Notre collège d'experts examine votre demande et vous répond sous trois semaines.
Votre défi est approuvé, à vous de jouer !

Civilité^*

Lastname^*

Firstname^*

Address^*

Post Code^*

City^*

Country^*

Phone number^*

Nationality^*

E-mail address^*

Confirm your e-mail address^*

Birthdate^* Birthdate^* //

Your handicap^*

Date handicap^*

Explain your challenge^*

Date planned for your challenge^* Date planned for your challenge^* //

Location^*

Are you going to call a bailiff ?^* Are you going to call a bailiff ?^*

Else, which is the competent authority that will attest to your challenge ?

Particular remarks

Method of payment^* Method of payment^*

J’ai pris connaissance et accepte les conditions générales^*

Website

Fields marked with * are mandatory

You are on webpage : Your challenge, Submit your application for a challenge